הסבר: מדוע מספר אנשים עם תסמיני קוביד בודקים שליליים?
אנשים רבים עם תסמיני Covid-19 נבדקו שליליות. ישנן מספר סיבות אפשריות, כגון מוטציות של גילוי בורח של הנגיף, איכות הדגימה והבדיקה ויעילותן של ערכות RT-PCR.
בדיקות עלולות להשתבש בשלבים שונים, מאיסוף ואחסון לקויים של דגימות ועד לחילוץ והגברה לקויים. (צילום אקספרס: Vishal Srivastav) בעוד הודו נאבקת להתמודד עם הביקוש חסר התקדים לבדיקות RT-PCR, דיווחים מצביעים על כך שעד 20% חולי Covid-19 סימפטומטיים נבחנים שליליים.
מגמה ברורה זו של תוצאות שליליות כוזבות עשויה למנוע ממטופלים רציניים אשפוז בבית חולים וטיפול קריטי תוך מתן אפשרות לאסימפטומטיות להסתובב ולהפיץ את הנגיף. המגמה גרמה למומחים, כולל מנהל AIIMS, ד'ר רנדיפ גולריה, להמליץ על טיפול ב-Covid-19 לכל מי שמציג תסמינים קלאסיים ללא קשר לתוצאות RT-PCR.
ניוזלטר| לחץ כדי לקבל את הסברים הטובים ביותר של היום בתיבת הדואר הנכנס שלך
למה שלילי שווא
בדיקות RT-PCR, הנחשבות לתקן הזהב באבחון של Covid-19, אינן אמורות להיות מושלמות. הרגישות המינימלית (היכולת לזהות תוצאות חיוביות) הנדרשת על ידי המועצה ההודית למחקר רפואי (ICMR) לאימות בדיקת RT-PCR היא 95%. כלומר צפויות עד 5% תוצאות שליליות שגויות.
בעוד שדיווחים אנקדוטיים מצביעים על כך ששיעור התוצאות השליליות הכוזבות נמצא במגמת עלייה ברחבי הודו, אין עדיין מחקר שתומך בכך.
בתיאוריה, ארבעה גורמים רחבים קובעים את הדיוק של בדיקת RT-PCR: העומס הנגיפי באדם, איכות איסוף ועיבוד הדגימות, יעילות ערכת הבדיקה עצמה, וגם המדד לפירוש הבדיקה.
עומס ויראלי: בדרך כלל, Covid-19 מתבטא בצורה נאותה ביום החמישי של מחזור זיהום. נבדק מוקדם יותר לאחר החשיפה, אדם נגוע עלול להתברר שלילי לקוביד. ייתכן שזה לא גורם מרכזי מאחורי המגמה השלילית הכוזבת האחרונה שכן מוטנטים מסוימים של Covid-19 מראים ככל הנראה תסמינים מוקדמים.
מספר חולים סימפטומטיים שנבדקו כשווא שלילי במבחני RT-PCR אושרו לאחר מכן חיוביים ל-Covid בבדיקות ברונכואלוואולר שטיפה (BAL) האוספות דגימות מדרכי הנשימה התחתונה דרך ברונכוסקופ. זה הוביל להשערות שמוטנטים מסוימים עוקפים את דרכי הנשימה העליונות כדי למקד את הריאה - תרחיש שעשוי לשלול בדיקת RT-PCR, בהתבסס על דגימה שנאספה מחלל האף והגרון, את העומס הנגיפי הנדרש לתוצאה מדויקת.
פיצוץ קיבולת: מספר מעבדות הבדיקה של Covid בהודו גדל מ-14 בפברואר 2020 ליותר מ-2,400 באפריל 2021. התרחבות מהירה כזו דרשה אישור של מאות מעבדות לבדיקת RT-PCR והכשרת אלפי טכנאים בחיפזון.
כהגנה, ICMR רשמה ביולי 2020 30 מעבדות בקרת איכות כדי לבדוק את כל מעבדות Covid שהיא אישרה. מאז נוספו עוד 8 מעבדות QC. עם זאת, מקורות במספר מעבדות בשלוש מדינות אמרו שרק כמה בדיקות של מתקנים ומכשירים התקיימו.
באופן אידיאלי, שילוב של דגימות חיוביות ושליליות צריך להילקח באופן אקראי מכל מעבדה מעת לעת לבדיקה חוזרת. האם זה נעשה אי פעם? כן. האם זה נעשה באופן עקבי? לא, אמר מדען עם מכון ICMR שאינו מורשה לדבר עם התקשורת.
ICMR ומספר מעבדות QC שמרו על שתיקה, בהתקרבו לניטור תקופתי של מעבדה ונתוני תאימות לאיכות מאז יולי 2020.
אלמנט אנושי: בדיקות עלולות להשתבש בשלבים שונים - מאיסוף ואחסון דגימות גרועים ועד לחילוץ והגברה לקויים. כל ערכות ה-RT-PCR כוללות בקרה פנימית (IC) להגנה מפני תרחיש שבו לא מופק/מוגבר RNA, מה שמוביל לשלילה כוזבת. ה-IC יכול להיות אקסוגני או אנדוגני. זה אקסוגני כאשר מולקולת תבנית RNA מלאכותית מתווספת לכל דגימה לפני מיצוי RNA. הבדיקה נחשבת בטלה כאשר ה-RNA הסינטטי אינו מזוהה לאחר החילוץ ונקבעת בדיקה חוזרת. כמו כן, בקרה אנדוגנית משתמשת בגן 'שמירה על הבית' האנושי הקיים בדגימה; אי זיהויו לאחר הליך מיצוי ה-RNA מבטל את הבדיקה.
גן אנושי לשמירה על הבית מבטיח גם את איכות הדגימה... אבל יותר מ-75% מערכות RT-PCR בשוק ההודי משתמשות בבקרה פנימית אקסוגנית זולה יותר, אמר ביולוג מולקולרי ממומבאי.
ה-SOP של ICMR באפריל 2020 בנושא RT-PCR קבע שניתן להתעלם מבקרה אקסוגנית למיצוי מכיוון שהיא לא תשקף את איכות הדגימה שנאספה. הוא המליץ על RNase P נפרד או כל גן אחר לשמירה על בית אנושי... יש להפעיל במקביל בצינור נפרד... (כדי) לבדוק גם את איכות הדגימה שנאספה וגם את הליך החילוץ.
במאי 2020, מכרז המגה שהוצג על ידי ICMR/HLL עבור ערכות RT-PCR ציין דרישות דומות. מספר יצרנים טענו שחברות שונות משתמשות בבקרות פנימיות שונות כולל בקרה אקסוגנית אשר אושרו על ידי סוכנויות רגולטוריות כמו ה-FDA ו-CEIVD, וכי בחירה שלילית המבוססת על גנים לשמירה על הבית תמנע תחרות הוגנת. בסופו של דבר, המכרז תוקן כך שיכלול גם אפשרויות אנדוגניות ואקסוגניות לבקרה פנימית.
מוטציה ויראלית: בדיקת RTR-PCR מכוונת לאזור/ים ספציפיים של גן ויראלי אחד או יותר כדי לזהות את נוכחותו. בדיקה עשויה להחזיר תוצאות שליליות שגויות אם מתרחשת מוטציה בקטע של הגנום המוערך. בדיקות שמשתמשות במספר מטרות גנטיות, כמו אלו שנמצאות בשימוש בהודו, נוטות פחות להיות שולל על ידי מוטציות.
רגולטורים כמו ה-FDA האמריקאי עוקבים באופן שגרתי אחר השפעת המוטציות על בדיקות RT-PCR בעוד שמומחים כמו ד'ר רקש מישרה, מנהל המרכז לביולוגיה תאית ומולקולרית של היידראבאד (CCMB), חושבים ש-ICMR צריך ליזום תרגיל דומה, ייתכן שלא קל לניטור בזמן אמת מעל 200 ערכות RT-PCR שאושרו בהודו נגד מוטציות מתעוררות.
ראשית, אף יצרן לא פרסם (או ירצה) לציבור את הרצפים המפורטים שהבדיקות שלו מכוונות. בזמן ההגשה לאימות ל-ICMR, הם מזכירים רק את גני המטרה ולא את רצף הפריימר, אמר חוקר בכיר במשרד הבריאות.
עם זאת, עד עכשיו יש בסיס להרגיש בטוח למדי גם בהיעדר בדיקת יעילות בזמן אמת. עד כה, לגרסאות Covid-19 יש בעיקר מוטציות בגן S (שפיץ חלבון). רוב הערכות כאן משתמשות באזורים שמורים (ללא שינוי) של מטרות, אמר ד'ר שנטה דוטה, מנהל המכון הלאומי לכולרה ומחלות מעיים (NICED), קולקטה.
קריסת מחירים
בשנה אחת, המחיר של ערכת ה-RT-PCR ירד מלמעלה מ-1,100 לפחות מ-40. מאז בוטל הפטור ממכס יבוא באוקטובר 2020, רוב המותגים הזרים עזבו את השוק ההודי עקב נטל העלות הנוסף של 15%. גם מספר מותגים הודיים סירבו למכור מתחת ל-100 רופי. רבים מצאו קהל לקוחות ארגוני מסור שלא אכפת להם לשלם מעט יותר כדי להבטיח איכות. חלקם אפילו מציעים ערכות PCR מרובות ברמות מחיר שונות.
אף על פי שאף אחד לא אומר זאת על הכתב, רבים מפקפקים באיכות התחרות הזולה יותר. ההשקפה הנגדית היא שכל ערכת בדיקה זמינה בשוק עומדת במדדים האימות של ICMR ושכל מלחמת מחירים תורמת בסופו של דבר לצרכן.
אבל לא כולם משוכנעים. הירידה המקבילה בעלות בדיקת המעבדה היא מ-4,500 רופי ל-800 רופי. חוץ מזה, האם מי שמבקרת במעבדה המקומית שלה לבדיקת קוביד יודעת באיזו ערכה משתמשים? כמה מעבדות יוציאו 100 רופי כשהן יכולות להתחמק משימוש בערכה של 40 רופי? אמר אחד מהיצרנים ההודיים הראשונים של ערכות PCR של Covid.
הצטרף עכשיו :ערוץ ה-Explained Telegram
ה ערך Ct
בדיקת RT-PCR מגבירה את חומצת הגרעין המופקת מהדגימה כדי לזהות את החומצה הספציפית לנגיף Covid-19. ההגברה מתרחשת במחזורים עם ערך סף (Ct). ברור שככל שהנוכחות/עומס הנגיפי גבוה יותר, כך ערך ה-Ct נמוך יותר או מספר מחזורי ההגברה הנדרשים כדי להפוך אותו לגילוי.
ICMR קבע את ערך Ct על 35 לתוצאות שליליות. מעבר לכך, כל זכר לווירוס שעלול להיות קיים נחשב זניח והמדגם נקבע שלילי לקוביד.
אבל מדינות מסוימות כמו מהרשטרה ביקשו למתוח את גבול הקבילות על ידי הצעת ערך Ct של 24. מכיוון שהדבר יגרום להחרגה של מספר רב של אנשים עם עומס ויראלי נמוך מבחינה כמותית אך משמעותית מבחינה קלינית, ICMR חזרה על עמדתה לגבי ערך Ct של 35 .
עם זאת, יש מעט בהירות אם כל המדינות עוקבות אחר אותו רף Ct. לדברי מנהלים בכירים של לפחות שתי רשתות מעבדה רב-מדינות, הם קיבלו הנחיות מילוליות סותרות ולעתים לא מוצדקות לגבי פרמטרי בדיקה כאלה. אפילו בדיקה מולקולרית אינה חסינה מפני הטיה סובייקטיבית.
שתף עם החברים שלך:
